Olá e bem-vindos de volta!
Nos artigos anteriores falámos da aquisição de imagem para planeamento do tratamento e posicionamento, pelo que este fará o seguimento ou, por outras palavras, o que é que fazemos com essa imagem.
Para nós, a imagem que temos serve de uma espécie de fotografia de como irá estar deitada no equipamento todos os dias do seu tratamento, e isto permite-nos identificar e localizar o seu corpo face ao equipamento onde decorrerá o tratamento. É assim como um mapa para sabermos onde está o que queremos tratar. Dito isto, estamos na fase do nosso trabalho que não requer a sua presença física e, por isso, não é geralmente visto pelas pessoas que tratamos.
Assim, o passo que se segue consiste na identificação do tumor e dos órgãos vizinhos. Este passo, ao qual chamamos na gíria “delimitação”, é feito pelo médico radioncologista num programa de computador – chamado sistema de planeamento – e funciona de forma semelhante a um programa de colorir desenhos. Neste programa existem lápis, borrachas, pincéis e uma série de outras ferramentas de desenho que permitem literalmente desenhar por cima da imagem de TAC adquirida na etapa anterior.
Esta imagem parece um pouco redutora mas, na sua essência, não é, de facto, muito diferente de um programa para desenhar embora um pouco mais dirigido para a radioterapia.
Também aqui torna-se importante outros exames que tenha feito durante a fase de estadiamento, pois estes poderão ser sobrepostos à imagem de TAC que adquiriu anteriormente para que este desenho seja o mais preciso possível.
Então, perguntam vocês, mas a imagem da TAC que adquirimos não chega? Bem, pode não chegar. Em primeiro lugar é preciso entenderem que exames diferentes dão informação diferente e por isso podem ser necessárias informações que a TAC não dê. Por outro lado, pode acontecer que já tenha feito cirurgia e, como tal, o tumor já lá não se encontrar. Neste caso podem ser necessárias informações sobre onde se encontrava o tumor e assim necessitarmos de informação de exames de antes da cirurgia.
Dito isto, e como órgãos vizinhos podem receber alguma dose de radiação, são desenhados na imagem os pulmões, o coração, o fígado, a espinal medula, o esófago, a laringe e outros que dado a sua localização possam estar incluídos nos campos de radiação. O médico radioncologista desenha também aqueles que serão os volumes a tratar, embora neste caso dependam da avaliação clínica do caso e da estratégia de tratamento. No caso dos tumores de mama o nosso volume alvo pode ser a totalidade da mama, apenas parte dela e incluir ou não as regiões ganglionares linfáticas potencialmente afetadas (que podem encontrar no primeiro artigo desta série).
O primeiro volume alvo a identificar é claro. O tumor. Este é por nós chamado de GTV (Gross Tumor Volume) – usamos nomenclaturas em Inglês definidas internacionalmente – e corresponde ao volume tumoral que é visível nas imagens. Mas, por muito avançada que a medicina esteja, a verdade é que os exames não conseguem “ver” tudo. Para ultrapassarmos esta limitação necessitamos de um segundo volume!
Este segundo volume, chamado volume alvo clínico (Clinical Target Volume – CTV) inclui, por definição, todo o volume tumoral (Gross Tumor Volume – GTV) bem como áreas onde é provável existir doença microscópica não detetável. É assim como uma forma de garantirmos que tratamos também aquilo que não vemos.
A este é adicionada uma margem que se destina a compensar movimentos fisiológicos (respiratórios, por exemplo) e pequenas imprecisões que não conseguimos corrigir quando for repetir a posição da “fotografia” inicial na aquisição de imagem de TAC. Este último é o chamado volume alvo de planeamento e é mais uma forma de garantirmos que o nosso CTV é tratado de forma correcta. Pensem nisto como as camadas de uma cebola! A teoria destes volumes encontra-se mais detalhada no site seguindo este link.
Concluídos todos os desenhos é finalmente feita a prescrição de dose. Aqui, cabe ao médico radioncologista indicar qual a dose por dia, o número de tratamentos – e consequentemente a dose total – bem como em que volumes alvo desenhados pretende essa dose. Do mesmo modo são identificados os órgãos vizinhos e quais os seus parâmetros de dose que não devem ser excedidos, bem como outras observações relevantes para o estudo dosimétrico do tratamento.
As prescrições mais comuns passam por 25 tratamentos sobre a totalidade da mama seguido de um reforço de dose sobre o tumor ou o local onde se encontrava de até mais 10. Outros esquemas existem que requerem menos tratamentos embora com uma dose diária mais alta. Nas regiões ganglionares linfáticas, quando incluídas no volume alvo, as prescrições mais comuns passam por 22 a 25 tratamentos. Quero deixar aqui bem claro que existe um grande leque de hipóteses que serão sempre ajustadas em função da sua situação em particular e sempre de acordo com a avaliação clínica feita pelo médico radioncologista e claro, suportadas pela melhor ciência disponível. Se tem dúvidas quanto ao número de tratamentos e que áreas vai tratar deve sempre esclarecê-las com o seu médico.
Esta é uma etapa crucial no planeamento do seu tratamento devendo, por isso, fornecer todos os dados, exames e informações que lhe forem solicitados. Quanto ao resto, conte com a equipa do local onde vai fazer tratamento. Conte com a sua equipa!
