Radioterapia Externa

A radioterapia externa é a forma de tratamento mais comum quando falamos de tratamentos com radiação. Consiste na administração de radiação de forma externa ao corpo, um pouco por oposição à braquiterapia.

Os tratamentos são, regra geral, administrados através de Aceleradores Lineares mas podem ser usados outros equipamentos cujas funções são mais especificas em função da técnica a aplicar.

As técnicas a aplicar dependem das especificidades do tratamento que se pretende efectuar e cuja explicação encontram mais abaixo.

Conhecer o Acelerador Linear

O Acelerador Linear é, de longe, o equipamento mais comum nos tratamentos de radioterapia. É o mais versátil, permitindo fazer a vasta maioria dos tratamentos necessários. Existem algumas versões mais especializadas e tal como dito acima, outros equipamentos existem, dedicados ou com uma filosofia diferente.

Qual é o melhor? Não há uma resposta certa a essa pergunta. Dependerá sempre do caso clínico e do objectivo do tratamento. Fale com o seu médico e discuta as opções.

Os equipamentos aqui expostos, não existem em todos os centros de radioterapia. São equipamentos que representam investimentos avultados e cuja aquisição é integrada na realidade da instituição.

No entanto, há algo que devem ter em mente. Os equipamentos não trabalham sozinhos. Equipamentos melhores, não significam só por si melhores tratamentos.

Conhecer as Técnicas de Tratamento

Na administração do tratamento diferentes técnicas podem ser empregues. A técnica a usar no seu caso concreto dependerá da decisão do seu médico radioncologista que, em posse de todos os elementos e após um estudo dosimétrico, decidirá qual a que melhor se adequa ao seu caso. Casos existem em que existe indicação imediata para ser utilizada uma determinada técnica, enquanto outros podem ser sujeitos a estudo dosimétrico prévio. Dependerá sempre do seu caso concreto e dos recursos disponíveis, já que nem todas as técnicas existem em todos os serviços de radioterapia.

Caso o seu médico entenda que beneficia de uma técnica que não existe no seu serviço será encaminhado para um outro que disponha de tal técnica e assim poder ter o tratamento que melhor se adequa ao seu caso concreto.

Assim, o importante é referir que existem equipamentos dedicados a apenas uma técnica e por isso especializados para tal, mas a vasta maioria dos tratamentos são feitos em acelerador linear. Este equipamento permite fazer várias técnicas sendo mesmo o mais comum na radioterapia em Portugal e no mundo. Nunca é demais referir que a técnica a utilizar não depende necessariamente do equipamento, existindo diversas opções.

Sempre que tenha dúvidas sobre a técnica utilizada no seu tratamento deverá sempre esclarecê-las com o seu médico radioncologista.

Saiba mais sobre as técnicas existentes abaixo.

Tridimensional Conformacional - 3D Conformal Radiation Therapy (3DCRT)

É a técnica mais frequentemente utilizada. Tem por base uma imagem de TAC onde são identificadas as áreas a tratar e as estruturas a proteger. A partir destas, e através de um sistema de planeamento computorizado, é efectuado o planeamento do tratamento.

É um tratamento constituído por uma ou mais incidências (campos de tratamento) do feixe de radiação através das quais a dose é administrada. Cada uma das incidências é administrada num ângulo particular face ao corpo, com protecções individualizadas e com uma dose de radiação específica, tudo definido durante o processo de planeamento.

Todos os campos de tratamento convergem sobre o alvo vindos de direcções diferentes, permitindo assim distribuir a dose de radiação a administrar. Deste modo, cada um dos campos de tratamento administra uma dose concreta de radiação que pode ser bastante diferente entre todos eles. O volume onde todos os campos de radiação se encontram será onde a dose prescrita pelo médico se encontrará. Na prática a dose diária a administrar é dividida por todas as incidências.

A cada campo de radiação é conferida um forma através de pequenas folhas de metal (Multi-Leaf Collimator – MLC) presentes na cabeça (gantry) do equipamento, no sentido de adequar o feixe à forma da área a tratar, e claro, proteger as estruturas adjacentes.

Visto que todas as estruturas são identificadas na imagem, é assim possível prever com rigor a dose que cada estrutura recebe permitindo a sua minimização, e com ela, menos efeitos secundários.

A técnica Tridimensional Conformacional é uma evolução de uma outra mais antiga, na qual os campos de radiação eram desenhados tendo por base referências ósseas e não o tumor em si.

Estamos a falar de uma época em que não existiam imagens de TAC, tornando-se difícil, mas não impossível, proteger e quantificar a dose recebida pelas estruturas próximas e garantir que todo o tumor era devidamente tratado.

Não obstante, muitas pessoas foram tratadas com sucesso e essa técnica cimentou a utilização de radiação no tratamento oncológico. Nos dias de hoje tem uma utilização muito residual embora carregue sobre si todo o sucesso que hoje a radioterapia alcança.

Radioterapia de Arco Conformacional Dinâmico - Dynamic Conformal Arc Therapy (DCAT)

Esta técnica é uma evolução da técnica tridimensional conformacional e é em tudo semelhante, excepto no facto de o tratamento ser administrado numa rotação continua (arcos) e não em incidências estáticas. Ou seja, durante o tratamento o aparelho movimenta-se, sempre a irradiar, ao seu redor.

Segue o mesmo processo de planeamento, com a aquisição de uma TAC e planeamento em sistema computorizado. Este, segue no sentido de construir a irradiação pretendida, recorrendo a vários arcos que podem ou não incluir rotações da marquesa.

Também aqui o resultado é avaliado sobre a TAC de planeamento e com recurso a histogramas dose-volume, no sentido de avaliar quantitativamente a dose recebida pelos órgãos sãos circundantes.

À semelhança da técnica anterior, as pequenas folhas de metal apenas têm como função conferir ao feixe de radiação uma forma semelhante à do volume a tratar sem que nunca intersectem o mesmo, mantendo a função de proteger as estruturas vizinhas.

Esta técnica permite uma maior liberdade nas incidências usadas para o tratamento uma vez que passamos a ter disponíveis 360 graus e potencialmente irradiando menos tecidos sãos envolventes.

Devido à grande evolução tecnológica das ultimas duas décadas tem perdido espaço, mantendo o seu uso, por exemplo, em alguns tratamentos de radiocirurgia.

Radioterapia de Intensidade Modulada - Intensity Modulated Radiation Therapy (IMRT)

É uma evolução da técnica tridimensional conformacional e tem a sua base nos mesmos pressupostos mas com uma pequena diferença.

Os vários campos de radiação continuam a existir, mas as pequenas folhas de metal que na técnica tridimensional conformacional servem para dar forma ao campo e proteger tecidos sãos, aqui vão-se movendo durante a irradiação intersectando o volume a tratar.

Mas o que é que resulta disso? Significa que a quantidade de radiação administrada por um só campo é diferente em toda a sua área.

Confuso? Eu explico. Num campo de radiação usando a técnica tridimensional conformacional, a quantidade de radiação que sai num qualquer ponto do campo é igual. Diz-se, por isso, que o campo é homogéneo. Na técnica de intensidade modulada, o resultado prático do movimento das pequenas folhas de metal, é que existem partes do campo de radiação que são bloqueadas, levando a que umas depositem uma maior quantidade de radiação do que outras. Olhando para a imagem acima pode verificar que a quantidade de radiação na imagem A é igual em todo o campo (topo da coluna). Já na imagem B diferentes locais têm diferentes doses.

E por que é que isso é uma coisa boa? Por que significa que conseguimos adequar muito melhor o feixe de radiação à forma do volume alvo e isso traduz-se em menor quantidade de tecidos sãos vizinhos atingidos. Logo, menos efeitos secundários ou maior dose administrada com o mesmo nível de efeitos secundários.

Tal como nas técnicas anteriores o planeamento assenta sobre uma imagem de TAC onde são identificados os volumes alvo e os orgãos adjacentes.

No entanto uma grande diferença emerge nesta fase. A construção do planeamento é feita estabelecendo os objectivos finais, chamando-se por isso, planeamento inverso. Na prática trata-se de uma negociação feita, mudando várias condições e atribuindo prioridades, de modo a que o sistema computorizado chegue à melhor e mais adequada solução tendo em conta os objectivos do tratamento.

É geralmente um planeamento mais complexo e mais demorado, sendo, por vezes, apelidada de técnica avançada. Na verdade, é uma técnica cada vez mais disponível e por isso cada vez mais usada sendo já responsável pelo tratamento de uma boa parte dos doentes oncológicos em Portugal.

Radioterapia de Intensidade Modulada Volumetricamente em Arco - Volume Modulated Arc Therapy (VMAT)

É uma evolução da técnica de intensidade modulada mas aqui não existem campo estáticos.

O que aqui acontece é que o equipamento efectua uma rotação continua durante a qual as pequenas folhas de metal se vão também movimentando intersectando o volume a tratar. Em adição a este facto, a velocidade a que o equipamento faz a rotação e a quantidade de radiação que sai em cada ponto pode também ser variável.

Juntando o potencial acrescido da rotação da marquesa, esta técnica mostra-se bastante versátil, potencialmente diminuindo o tempo necessário para efectuar o tratamento.

O que é que ganhamos com isso? Ganhamos que ao invés termos algumas incidências (campos) passamos a ter virtualmente 360. O numero de graus numa rotação do equipamento.

Digamos que esta técnica junta a técnica de arco conformacional dinâmico com a técnica de intensidade modulada.

Ok e isso traduz-se no quê?

Bem essa é uma pergunta mais difícil. Ao nível da ciência que existe publicada a técnica IMRT e a VMAT são bastantes semelhantes em termos de capacidades.

O grande ganho da técnica VMAT é o tempo de administração do tratamento. Ao permitir um tratamento mais rápido é diminuída a probabilidade de movimentos durante o mesmo.

Experimente estar 10 ou 30 minutos sem se mexer e imediatamente percebe a diferença. Porque é que isso é importante? Para não falhar o alvo!

Ao nível do planeamento, e uma vez que se trata de uma técnica de intensidade modulada, recorre-se também ao planeamento inverso. Tal como explicado acima, este tipo de planeamento é feito estabelecendo um conjunto de objectivos para o tratamento, sendo feita uma negociação entre o possível e o desejado para que se possa chegar ao planeamento óptimo.

Tal como o de IMRT é um planeamento complexo e moroso pelo que é verdadeiramente individualizado e único, aplicável apenas ao seu caso particular.

Dada esta particularidade, todos os planeamentos são extensivamente verificados e validados no equipamento antes de serem administrados, fazendo parte integrante do programa de controlo de qualidade implementado na instituição.

Video cedido por Elekta

Radioterapia Guiada por Imagem - Image Guided Radiation Therapy (IGRT)

A imagem sempre fez parte da radioterapia. Dizermos simplesmente que temos agora uma radioterapia guiada por imagem não é bem verdade. A verdade é que temos agora ao nosso dispor uma maior variedade e qualidade de imagens que podemos usar.

Embora o conceito de IGRT se extenda também às várias modalidades de imagem para identificação de volumes-alvo (TAC, Ressonância Magnética, PET-CT), há que salientar que neste contexto estamos a falar de imagens para verificação da posição do tratamento. Por palavras mais simples, para vermos se estamos a acertar no alvo. Na secção sobre a reprodutibilidade pode ler um pouco mais sobre o conceito de margens e qual a sua função.

Esta técnica não é uma técnica de tratamento, mas antes, uma técnica auxiliar usada conjuntamente com as técnicas de tratamento acima descritas

O que quero dizer com radioterapia guiada por imagem é que temos protocolos de verificação com diferentes tipos de imagem e frequência de utilização que nos permitem usar margens mais pequenas, e com isso, protegermos mais tecidos sãos com a mesma garantia de precisão.

O facto de usarmos diferentes imagens ao longo dos dias de tratamento permite-nos a nós não só verificar a precisão do tratamento, mas também avaliar as diferenças anatómicas ao longo do tratamento, como é por exemplo o caso da perda de peso.

Mais concretamente, assenta na aquisição de imagens planares (2D), volumétricas (3D) ou volumétricas ponderadas em tempo (4D).

São os sistemas auxiliares de aquisição de raios-x e o feixe de radiação do próprio tratamento o que permite a aquisição destas imagens.

As imagens 2D são comparadas com radiografias digitalmente reconstruídas a partir da TAC de planeamento. Já as 3D e 4D, que na pratica são muito semelhantes a uma imagem de TAC, são comparadas com a imagem adquirida e usada para o planeamento do tratamento.

Outros sistemas existem que se podem considerar fazer parte desta técnica. São o caso, pequenos emissores de radiofrequência introduzidos directamente no tumor e que servem como guia, marcadores externos que servem de guia através de sistemas ópticos ou até mesmo mapas topográficos do corpo através de luz e que se comparam com o momento da TAC de planeamento.

Tudo sistemas que visam garantir que a posição do tratamento é a mesma todos os dias.

Por estes motivos, trata-se na actualidade de uma técnica indissociável de técnicas de irradiação que requerem uma maior precisão. Assim, a radioterapia guiada por imagem não é em si uma técnica de tratamento mas antes uma técnica que visa auxiliar a correcta administração das várias técnicas de tratamento.

Radiocirurgia - Radiosurgery

Ao contrário do que o nome sugere não se trata de uma cirurgia. A radiocirugia é antes um forma de radioterapia de alta precisão dirigida a pequenos volumes cerebrais com uma alta dose de radiação. A analogia com a cirurgia advém do facto de se tratar de uma intenção em tudo semelhante a uma excisão cirúrgica. O efeito concentrado da radiação administrada faz assim lembrar a acção de um bisturi.

O termo foi introduzido originalmente em 1949 por um neurocirurgião sueco chamado Lars Leskell que trabalhou afincadamente no desenvolvimento de um equipamento capaz de administrar doses altas de radiação fazendo uso de um sistema estreotáxico (sistema usado em cirurgias cerebrais e que permite grande precisão uma vez que é acoplado directamente ao crânio da pessoa). O resultado foi um equipamento denominado Gamma Knife instalado pela primeira vez em 1968 no Karolinska Institute em Estocolmo.

Há que referir que o termo radiocirurgia não refere uma técnica de tratamento mas antes um conjunto de condições. Na verdade, a radiocirurgia pode ser feita em acelerador linear ou outro equipamento dedicado e fazendo uso de diferentes técnicas explicadas acima.

Actualmente, embora possam ser usados, não requer métodos invasivos (quadro estreotáxico acoplado ao crânio), tendo o foco sido colocado em métodos de imobilização mais toleráveis (do qual são exemplo algumas máscaras) e em métodos de verificação da posição ou outros de referenciação anatómica.

A radiocirurgia consiste assim em administrar uma dose alta de radiação sobre tumores relativamente pequenos, fazendo uso de feixes finos, com um grande gradiente para os tecidos sãos adjacentes e fazendo uso de sistemas de fixação ultra precisos e de verificações de posicionamento em quase ou mesmo em tempo real. Dirige-se especialmente a volumes cerebrais, muitas vezes milimétricos e justapostos a estruturas sãs nobres e com grande potencial de efeitos secundários.

Podendo ser administrada através de vários equipamentos, não existe na literatura científica uma óbvia vantagem em termos de resultados clínicos entre tratamentos feitos em diferentes equipamentos.

Play

Radioterapia Corporal Estereotaxica - Stereotactic Body Radiation Therapy (SBRT) e Radioterapia Corporal Estereotaxica Ablativa - Stereotactic Ablative Body Radiotherapy (SABR)

Estas duas técnicas são na verdade uma só. São a adaptação do conceito da radiocirurgia às restantes partes do corpo. Tal como na radiocirugia trata-se de uma técnica de radioterapia de alta precisão dirigida a volumes pequenos com uma alta dose de radiação.

Embora aqui também se aplique o conceito de estereotaxia ele difere um pouco na forma em função da localização a tratar. Na verdade este conceito está a avançar na direcção de métodos que apresentem uma grande precisão mas que sejam cada vez menos invasivos.

Tal como a radiocirurgia não se trata de uma técnica de irradiação mas antes o uso de um conjunto de condições com vista a assegurar a precisão do tratamento. O tratamento em si pode ser feito através das várias técnicas acima descritas e em diversos equipamentos.

Trata-se portanto da administração de uma alta dose de radiação, com gradientes acentuados, recorrendo a sistemas de verificação do posicionamento e a sistemas de posicionamento e imobilização como garantia do grau de precisão necessário.

A diferença entre SBRT e SABR é essencialmente no número de tratamentos. No SBRT o número de tratamentos varia entre 3 a 8 (pode ser mais em alguns casos) enquanto no SABR é introduzido o conceito de ablação.

Importado da cirurgia, mais não significa que excisar, retirar, remover. No caso da radioterapia ablativa nada é retirado (não é uma cirugia) mas antes, é administrada uma enorme dose de radiação em apenas um tratamento cuja função é apenas uma. “Matar” tudo onde essa dose de radiação chega.

É por isso uma técnica que requer grande precisão.

Play

Gating Respiratório - Respiratory Gating

O gating respiratório não é uma técnica de tratamento por si. É uma técnica auxiliar cuja função é diminuir o volume a tratar quando existem alvos em movimento. Em movimento? Sim. Um dos casos em que esta técnica é usada é em tumores de pulmão e assim é mais perceptível.

À medida que respiramos o nosso diafragma (“base” dos pulmões) desce e sobe de forma a que o ar entre e saia. Por cada ciclo da respiração este movimento dos pulmões e diafragma faz com que a posição do tumor se vá alterando à medida que inspiramos e expiramos.

Dito isto existem várias formas de se utilizar esta técnica. A primeira, passa pela monitorização da respiração de forma a garantir que o ciclo respiratório se mantém dentro de um intervalo estudado previamente e decidido de forma personalizada. Sempre que esse intervalo é ultrapassado o tratamento é interrompido.

A segunda passa por identificar uma fase concreta do ciclo respiratório (por exemplo o pico da inspiração) sendo o tratamento apenas feito quando a respiração se encontra na fase decidida. Na prática o equipamento apenas irradia quando o pico inspiratório é atingido sendo o tratamento feito em pequenos pedaços e à medida que o doente respira.

A ultima e talvez mais exigente passa pelo doente suster a respiração. Este tipo de tratamentos é mais comum em tratamentos de mama esquerda e é denominado por Deep Inspiration Breath Hold (DIBH). Porquê a mama esquerda? Por causa do coração. O coração está no nosso lado esquerdo e geralmente está encostado às nossas costelas e, portanto, à mama.

Ao tratarmos a mama, uma pequena porção do coração pode estar incluído nos campos de radiação. No entanto, quando inspiramos e sustemos a respiração os pulmões são insuflados e o coração afastado. É este o principio e é de especial valor.

Tendo em conta que os tumores de mama têm taxas de sobrevivência relativamente altas, as pessoas vivem muitos anos após o tratamento. Porque é que isso interessa? Porque existem efeitos secundários da radioterapia que só aparecem 10, 15, 20 anos após o tratamento.

Assim, neste tipo de tratamentos a ideia subjacente é sempre a de que o equipamento monitoriza a respiração do doente e que só faz o tratamento quando esta respeita determinados parâmetros. “Gating” vem da palavra inglesa “Gate” – Porta/Portão.

Dito isto, à medida que a monitorização da respiração é feita, e determinadas condições são satisfeitas, é que a porta é aberta para que o tratamento seja feito. Antes do inicio do tratamento deve ser feita uma pequena sessão de treino nas condições em que o tratamento vai decorrer. Para auxilar nesta tarefa podem ser usados recursos audiovisuais durante o tratamento.

É uma técnica exigente para o doente e a sua colaboração absolutamente imprescindível. Por essa razão nem todas as pessoas são capazes de reunir as condições para usufruir desta técnica.

Video cedido por SDX Respiratory Gating System

Radioterapia Intra-Operatória - Intra Operative Radiation Therapy (IORT)

É uma forma muito particular de radioterapia uma vez que acontece no bloco operatório durante uma cirurgia.

A vantagem desta técnica é que é possível, literalmente, desviar os órgãos de risco da incidência do feixe de radiação enquanto tratamos directamente o tumor (está à vista!).

É uma técnica invasiva embora se possa fazer no mesmo momento de uma cirurgia que já faria parte do plano de tratamento e assim juntar dois tratamentos num único momento. A sua utilização é indicada em volumes de tratamento pequenos e sem disseminação.

Resumindo...

São muitas as técnicas dentro da radioterapia. Para facilitar podemos agrupá-las de duas diferentes formas. De um lado temos as técnicas de tratamento nas quais se incluem as 3DCRT, IMRT, VMAT e do outro temos as técnicas auxiliares como o IGRT e o Gating Respiratório.

Podemos ainda criar um terceiro grupo. O das técnicas “especiais”. São técnicas aplicadas apenas em contextos particulares e com indicação específica para realizarem esse tipo de tratamentos. Podem ou não fazer uso das técnicas de tratamento e auxiliares descritas, mas porque têm um contexto próprio, não são opção para a generalidade dos tratamentos de radioterapia.

Discuta com o seu médico as opções para o seu caso.

Radioterapia Externa